舒芬太尼用于小儿术后静脉镇痛最佳剂量研究（方法和讨论）

2019-08-31养生堂游客74°c

　　舒芬太尼是一种新合成的强效阿片类镇痛药。镇痛效价是芬太尼的5~10倍，并具有安全范围宽、起效快、镇痛作用强、持续时间久、心血管稳定性好、呼吸抑制短而弱、无组胺释放等优点。但其脂溶性高，产生相同的术后镇痛效应，硬膜外途径较静脉途径用药量多，因此推荐静脉输注舒芬太尼进行术后镇痛。本研究拟对舒芬太尼静脉输注用于小儿术后镇痛的最适宜剂靖进行探讨，为临床应用提供参考。

镇痛方法

　　镇痛模式采用“负荷量+维持量+PCA量”(LMP)，镇痛泵参数为背景剂量2mL／h，单次PCA 2mL，锁定时间为15min。每组均于手术完毕前30min自静脉给予昂丹司琼0.1mg／kg(最大剂量4mg)，全身麻醉患儿于手术完毕待患儿清醒拔出气管导管后静脉给予负荷量舒芬太尼0.05μg／kg，然后接上PCIA泵；硬膜外麻醉及臂丛神经阻滞麻醉患儿于手术完毕后给予静脉注射负荷量舒芬太尼0.05μg／kg，然后接上PCIA泵。PCIA泵药物配方(各组舒芬太尼剂量按公斤体重计算超过100μg者则只能给100μg)：I组，舒芬太尼0.03μg·kg^-1·h^-1+昂丹司琼4mg；Ⅱ组，舒芬太尼0.04μg·kg^-1·h^-1+昂丹司琼4mg；Ⅲ组，舒芬太尼0.05μg·kg^-1·h^-1+昂丹司琼4mg；Ⅳ组，舒芬太尼0.06μg·kg^-1·h^-1+昂丹司琼4mg。均用生理盐水稀释至100mL。4组患儿回病房后常规给予鼻导管吸氧1~2L／min，并向家长解释PCIA装置使用原理、方法及注意事项，由家长掌握后使用。

观察项目

1.记录总药量、总按压次数(D₁)及有效按压率[PCA实际进药次数(D₂)／D_t]。

2.分别于术后4、8、16、24、48h用VAS法评价镇痛效果，0分为无痛，10分为剧痛，<3分为效果良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。

3.参照Ramsay镇静评分评价镇静程度，1分为清醒(无镇静)；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中大于或等于3分为不良镇静。

4.术后不良反应，观察呼吸抑制(呼吸频率低于基础值2／3或SaO₂<90％定义为呼吸抑制)、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

讨论

舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，脂溶性强，是芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药物，为纯μ受体激动药，其镇痛效能约为芬太尼的5~10倍，同时呼吸抑制等不良反应远小于芬太尼^[2]。阿片u受体包括u₁和u₂两种亚型，阿片类药物与u₁受体结合产生镇痛作用，而与u₂受体结合则产生呼吸抑制等不良反应。舒芬太尼对u₁受体具有高选择性，舒芬太尼与阿片受体中的u₁受体结合力远远强于u₂受体，因而舒芬太尼的镇痛效应强而呼吸抑制作用较弱。同时舒芬太尼相对于其他芬太尼类药物(除雷米芬太尼外)长时间输注蓄积作用轻。

以上特点决定了舒芬太尼用于小儿术后镇痛安全、有效，但是其用于小儿术后静脉自控镇痛的剂量各家报道不一。黄德樱等^[3]将舒芬太尼0.025μg·kg^-1·h^-1用于新生儿术后镇痛；王芬等^[4]将舒芬太尼1.5μg·kg^-1·d^-1用于婴幼儿术后镇痛。本研究探讨不同剂量舒芬太尼静脉持续输注用于小儿术后镇痛取得了较好镇痛效果。但I组有效按压率低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，镇痛评分高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，表明舒芬太尼0.03μg·kg^-1·h^-1用于小儿术后镇痛剂量偏低。临床前药理研究发现舒芬太尼与阿片u受体结合具有饱和性，随着剂量增加镇痛效果未再发生明显改变，而相关不良反应却相应增加。Ⅳ组皮肤瘙痒及呼吸抑制发生率已增加，证明剂量偏大。

恶心、呕吐是阿片类药物常见不良反应，本研究中均于术后及静脉镇痛泵中预防性地应用了昂丹司琼，因此恶心、呕吐发生率很低，仅Ⅳ组有1例^[5-6]。

综上所述，静脉持续输注舒芬太尼0.04~0.05μg•kg^-1•h^-1用于小儿术后镇痛效果满意，安全性高，是一种可行的小儿术后镇痛用药方案。

参考文献

[1]Thomson IR，Harding G，Hudson Pd．A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronaryartery bypassgraft surgery[J]．JCardiothorac Vasc Anesth，2000，14：652．

[2]杨小春，张清贵．舒芬太尼复合耐乐品用于剖宫产术后镇痛的效果观察[J]．重庆医学，2007，36(11)：1115．

[3]黄德樱，吴江．舒芬太尼和芬太尼在新生儿术后镇痛的应用[J]．临床麻醉学杂志，2008，24(2)：120．

[4]王芬，张建敏，訾婷婷．婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果[J]．中华麻醉学杂志，2006，26(12)：1121．

[5]黄丽娜，吴安生．昂丹司琼治疗40例腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的疗效[J]．重庆医学，2007，36(12)：1231．

[6]黄永毛，杨小春，吴嘉宾．不同剂量蒽西酮防治术后镇吐的疗效观察I-J-I．重庆医学，2008，37(3)：318．

　作者：孙福德唐祖恩昊文双

　来源：重庆医学2009年6月第38卷第11期

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