他汀在缺血性脑卒中的应用，你想知道的都在这里了

山西省心血管病医院张晋欣教授帮你全面了解他汀与缺血性脑卒中。

他汀类药物在急性缺血性脑卒中的治疗中十分常用，因为它们除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用。

今天，小编整理了张晋欣教授关于他汀类药物在急性缺血性脑卒中使用的讲课内容，其中包含许多值得关注的问题，一起来看看。

1他汀类药物在脑血管病中的使用，指南怎么推荐？

近20年来，大规模的临床结果一致显示，他汀类药物在冠心病的一级和二级预防中能显著降低血管事件。那么他汀类药物在急性缺血性脑卒中的预防效果又是怎么样的呢？

先看看指南怎么说。

2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南显示^[1]：

• 缺血性卒中发病时已经服用他汀类药物的患者，在急性期继续服用他汀类药物是合理的。

• 在有临床动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的女性和≤75岁男性患者中，应开始或继续把高强度他汀类药物治疗作为一线治疗使用，除非有禁忌证。

• 在需要接受高强度他汀类药物治疗的临床ASCVD患者中，当有高强度他汀类药物治疗禁忌证，或者出现他汀类药物相关不良反应时，如果能耐受应使用中等强度他汀类药物作为第二选择。

• 在有临床ASCVD的＞75岁患者中，评估ASCVD降低风险的益处、不良反应和药物相互作用的可能性以及在开始使用中或高强度他汀类药物时考虑患者的偏好，是合理的。能耐受他汀者，持续使用他汀类药物治疗是合理的。

• 缺血性卒中合并其他ASCVD的患者，应根据2013ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变、饮食建议和用药建议。

• 对于适合接受他汀治疗的急性缺血性卒中患者，住院期间开始使用他汀类药物治疗是合理的。

2溶栓的患者能使用他汀类药物吗？

发表在《神经科学杂志》的一项研究正好说明了他汀类药物与急性缺血性脑卒中的关系^[2]。

研究人员入选了178例卒中后静脉溶栓患者，其中63例卒中后24小时内开始他汀类药物治疗；42例卒中前已开始、卒中后持续他汀类药物治疗；73例未使用他汀类药物治疗。

结果发现：

• 卒中后接受rt-PA溶栓并且24小时内启动他汀类药物，能显著改善3个月mRS。

PS：mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾；5-重度残疾

• 卒中后接受rt-PA溶栓24小时内启动他汀类药物，能显著改善24-72小时NIHSS评分。

值得注意的是：rt-PA静脉溶栓24小时内启动他汀治疗，未增加治疗患者的颅内出血风险。

所以缺血性卒中患者入院后无论是否接受静脉溶栓治疗，均应尽早启动他汀治疗。卒中后越早启动他汀治疗，预后越好。卒中后早期他汀治疗，不增加静脉溶栓的颅内出血风险。

3他汀类药物：卒中后什么时候启动？

一项涉及12,689例缺血性卒中患者研究中^[3]，研究人员发现了缺血性卒中患者住院前、住院期间使用他汀类药物与卒中后患者生存率具有相关性。

• 卒中发作前使用他汀类药物（预治疗）与无预治疗相比较，有预治疗患者卒中后第1年死亡风险相对降低15%。

• 住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，1年内的死亡风险相对降低45%。

• 值得关注的是，卒中后（住院时）停用他汀类药物，患者死亡风险将增加2.5倍。

所以无论入院前是否使用他汀，都可以提高卒中患者一年生存率，入院后越早启动他汀治疗预后越好。另外，入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低患者生存率。

4一表总结他汀类药物如何使用

目前国内他汀主要是洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀7种。

由于缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确，因此，无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型的ASCVD，也无论其LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预的基础上，根据患者的个体情况，启动他汀类药物治疗。

个体化用药原则：

注意：他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。

除了要了解他汀类药物个性化治疗原则外，还需了解卒中/TIA二级预防危险分层及他汀干预策略：

关于他汀类药物在缺血性脑卒中的知识今天先介绍到这里，尽管后他汀时代已到来，但是他汀在缺血性脑血管病治疗中的基石地位是不可撼动的。

本文整理自山西省心血管病医院张晋欣副主任医师的《他汀与缺血性脑卒中》，打开“医学界医生站”，可观看完整版讲课视频。

张晋欣，山西省心血管病医院副主任医师、医学硕士，任山西省卒中学会青年理事；山西省医师协会神经病学分会青年委员会委员；山西省老年医学会认知障碍委员会常委。参加国家十一五、十二五科技攻关项目2项；国家多中心研究2项。擅长：神经内科脑血管病等疾病的诊断和治疗。

参考文献：

[1]2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

[2]Cappellari M, et al. J Neurol Sci 2011; 308(1-2):128-134

[3]Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154

来源：医学界神经病学频道

本文来源公众号：嘉音（c9887yy）